13 Marzo 2023

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Leggendo di odontoiatria, in particolare di odontoiatria sociale e pubblica, negli ultimi mesi si trovano, pubblicati da Odontoiatria33, numerosi articoli. Il via è stato dato dal Direttore Maccagno con l’editoriale “Odontoiatria pubblica e l’odontoiatria sociale sono la stessa cosa ed il volontariato è la soluzione?” (13 Novembre 2022).  

In dicembre l’Organizzazione mondiale della sanità richiamava l’attenzione sulla necessità di adeguate politiche sanitarie: “Il rapporto OMS denuncia: il Mondo (Italia compresa) ha mal di denti, servono politiche adeguate” (16 Dicembre 2022).  

Nei primi tre mesi del corrente anno si sviluppano numerose iniziative rivolte al nuovo Ministro Schillaci, che richiamano la necessità di modificare i Livelli essenziali di assistenza (LEA) odontoiatrici:

• “Odontoiatria, Ghirlanda (ANDI): "Occorre revisione LEA per rapporto sussidiario pubblico-privato” (16 gennaio 2023)
• “Odontoiatria Sociale: una priorità per il Ministero della Salute. Sul tavolo la proposta dal CSS.” (18 gennaio 2023),
• “Protesi dentarie, FederAnziani denuncia: un lusso per gli over 65”. (09 febbraio 2023),
• “Dare una risposta ai bisogni odontoiatrici del paziente anziano”. (23 febbraio 2023),
• “Odontoiatria sociale: per potenziarla serve più di un miliardo di euro”. (02 marzo 2023).
• Rispetto a queste iniziative editoriali si distinguono due articoli che affrontano le problematiche di salute orale della popolazione nell’ottica dell’odontoiatria di comunità:
• “Agevolare l’odontoiatria pubblica attivando concorsi per assumere odontoiatri nel SSN.” (26 gennaio 2023),
• “ASL Rieti: avvia progetto di screening odontoiatrico e di educazione alla salute orale nelle Scuole.” (01 Marzo 2023), e che tralasciano un approccio di odontoiatria sociale, le cui attività trovano configurazione normativa nel Decreto legislativo n.502/1992 e nel Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001: “Definizione dei livelli essenziali di assistenza”.  

Nel 2017 il DPCM 12 gennaio amplia il “paniere” delle prestazioni previste dai LEA con l’obiettivo dichiarato “di esclusione di prestazioni, servizi o attività divenuti obsoleti e di inclusione di prestazioni innovative ed efficaci, al fine di mantenere allineati i LEA all’evoluzione delle conoscenze scientifiche”, ma la mancata approvazione del cosiddetto “Decreto Tariffe” non ha consentito di attuare gli aggiornamenti proposti e, a quasi 6 anni dalla pubblicazione del DPCM, gran parte delle nuove prestazioni non sono ancora esigibili e il traguardo politico, nel merito, si è di fatto trasformato in un’illusione collettiva. Il vero traguardo sarebbe rappresentato dal rendere esigibili i LEA del 2001 piuttosto che pensare ad una loro “revisione” estensiva.

I problemi relativi alla esigibilità dei LEA - prestazioni che il Servizio Sanitario Nazionale deve garantire - sono ulteriormente condizionati dall’organizzazione del SSN, come evidenziato da diverse fonti (Istat, Gimbe, Cittadinanzattiva, altri) che denunciano da tempo le diseguaglianze regionali nella applicazione dei LEA, soprattutto, dalla circostanza che l’odontoiatria pubblica garantisce solo il 4% delle prestazioni complessive in ambito odontoiatrico.

Nel contesto organizzativo ed economico attuale sembra difficile che la “Politica” possa dar seguito a quanto prospettato dal Tavolo sulla revisione dei LEA odontoiatrici costituito all’interno del CSS: ampliamento dell’accessibilità e allargamento delle prestazioni previste dai LEA, fornitura di trattamenti ortodontici e protesici (Odontoiatria sociale: per potenziarla serve più di un miliardo di euro - Odontoiatria33 - 02 marzo 2023).

Modalità di intervento proposte ad una “Politica” che nel tempo non ha fatto tesoro degli approfondimenti elaborati nel Convegno promosso dal Ministero della Salute nel 2011 a Roma (“Odontoiatria di comunità: criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale ”Quaderni della salute n.7 gennaio-febbraio 2011) e neppure di quanto suggerito nel Convegno promosso dal Gruppo Tecnico sull’Odontoiatria (GTO) del Ministero della Salute all’Expodental Meeting di Rimini nel 2017, che ha affrontato il tema “la salute orale: sostenibilità e accesso a percorsi di prevenzione a cura, specie negli individui in età evolutiva”, seguito da una tavola rotonda dal ben augurante titolo “Proposte per un migliore accesso alla prevenzione cura”.

A distanza di tanti anni da queste riflessioni si prende atto che l’assistenza odontoiatrica pubblica in Italia non è sufficiente, dato che accedono “Sempre più italiani negli ambulatori odontoiatrici del volontariato” (Odontoiatria33 - 11 novembre 2022).

Risulta quindi legittimo, e forse anche doveroso, chiedersi quali iniziative è necessario intraprendere e, soprattutto, quali iniziative sono sostenibili in termini sociali ed economici. Recentemente, in tema di salute orale e percorsi di prevenzione e cura in età evolutiva, l’ASL Rieti ha avviato un progetto di screening odontoiatrico e di educazione alla salute orale nelle Scuole” (Odontoiatria33 - 01 marzo 2023). Un progetto lodevole - rivolto ai bambini che frequentano le terze classi delle scuole primarie della provincia di Rieti - che ha come obiettivo l’individuazione precoce di scarsa igiene orale, di malocclusioni e di carie dentale con successiva presa in carico assistenziale.  Come conciliare l’individuazione precoce di fattori di rischio (scarsa igiene orale) e di patologia (malocclusioni e carie) con un intervento effettuato su bambini di 8 anni? Come altri in Italia, è un progetto lodevole ma non efficace che non considera quanto previsto dalle Linee guida e dalle Raccomandazioni del Ministero della Salute. Nonostante siano indicate le azioni da intraprendere (LEA) e siano indicate le modalità da applicare (Linee guida e le Raccomandazioni cliniche ministeriali) regna molta confusione sui modelli organizzativi da implementare e si lasciano cadere nel vuoto gli approfondimenti che vengono dallo stesso Ministero della Salute quando ritiene necessario “Investire precocemente in salute: azioni e strategie nei primi mille giorni di vita”, documento ispirato dalla Dichiarazione di Minsk del 2016.

Nel richiamare il principio che l’offerta pubblica di prestazioni odontostomatologiche dovrebbe essere assicurata secondo quanto normato dal DPCM 29 novembre 2001, oggi sembra utile richiamare l’attenzione del ministro Schillaci utilizzando le stesse parole rivolte, nel marzo 2016, all’allora Ministro della Salute, da Laura Strohmenger: “Viviamo in un Paese che non solo non investe in odontoiatria pubblica, ma non investe nemmeno in odontoiatria preventiva. Un capitolo negletto da decenni", uno "scandalo" di fronte al quale "l'unico modo per chiedere scusa ai cittadini sarebbe quello di lanciare un percorso di prevenzione obbligatorio e gratuito: nei reparti nascita, nelle scuole dell'infanzia, coinvolgendo i medici, i pediatri e gli odontoiatri del servizio sanitario pubblico".

Come dar seguito, sul piano organizzativo ai contenuti del citato Quaderno della salute n.7 nella parte relativa ai Percorsi assistenziali?

Ad esempio attraverso la “Individuazione e implementazione di modelli organizzativi finalizzati alla integrazione delle Linee guida nazionali per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva con i Livelli essenziali di assistenza odontoiatrici”, progetto esecutivo presentato dalla provincia Autonoma di Trento per il programma CCM 2015.

In generale sembra che le buone intenzioni di policy e le indicazioni di programmazione manchino frequentemente di meccanismi adeguati che, in un contesto di sostenibilità, ne assicurino l’implementazione. Tale aspetto è indispensabile per superare la fase di enunciazione di princìpi, traducendo il livello speculativo (pensare/programmare) in piani operativi di prevenzione e di erogazione di assistenza (fare).

Iniziamo col garantire l’esigibilità dei LEA attraverso un investimento sulla età evolutiva con l’attivazione di un Programma di prevenzione odontoiatrica, a regia pubblica, sul territorio nazionale. Una proposta che risponde a criteri di efficacia e sostenibilità economica per consentire, tra dieci anni, un bilancio di politica per la salute meno deludente dell’attuale.    

Fulvio Campolongo Segretario nazionale Collegio Italiano dei primari ospedalieri di odontoiatria, odontostomatologia e Chirurgia maxillofacciale dell’Associazione Nazionale Primari Ospedalieri (ANPO)