21 Ottobre 2009

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Negli ultimi anni molte ricerche sono state pubblicate sulle interrelazioni tra malattia parodontale e patologie sistemiche importanti come le malattie cardiovascolari. Prove sempre più convincenti di legami eziopatogenetici si stanno accumulando grazie ai ricercatori ma il clinico, come spesso capita, rischia la confusione in mezzo a tanto profluvio di dati. Ben venuta è quindi la Editor’s Consensus pubblicata in contemporanea dal Journal of Periodontology, organo ufficiale dell’ American Academy of Periodontology, e dall’ American Journal of Cardiology (Friedewald VE et al. The American Journal of Cardiology and Journal of Periodontology Editors’ Consensus: Periodontitis and Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Am J Cardiol 2009;104:59-68). Si tratta di un lungo ma scorrevole articolo in cui si passano in rassegna le certezze sull’argomento e si mettono a fuoco gli obiettivi da raggiungere, sintetizzando il tutto secondo il metodo delle linee guida e indicando per ogni punto l’affidabilità delle evidenze. Lo scopo dichiarato dagli autori, oltre a quello di fare chiarezza sullo stato delle conoscenze, è di contribuire a ridurre il rischio di accidenti cardiovascolari nei pazienti parodontopatici.
Riportiamo una sintesi dell’articolo, che comincia con una sconsolante constatazione: il buon sistema immunitario di una volta, considerato un vitale apparato difensivo (a eccezione di rare occasioni in cui provocava malattie dei tessuti connettivali), è invece un potenziale protagonista di molte malattie croniche, tra cui ipertensione, diabete mellito, malattia cardiovascolare aterosclerotica (Mca) e parodontite, una patologia che negli Usa colpisce il 30-50 per cento degli adulti in forma lieve-moderata e il 5-15 per cento in forma grave.

La placca non basta
La parodontite è una flogosi cronica indotta dai batteri - che sono una causa indispensabile - ma altri fattori legati all’ospite sembrano influenzarne gravità e diffusione. Anche se le forme gravi e moderate possono alterare i livelli di alcuni marcatori (come la Crp, proteina C reattiva), si tratta generalmente di variazioni non specifiche o che, addirittura, non sono rilevate dai comuni esami di laboratorio. Inoltre, mancano gli altri segni sistemici come febbre e leucocitosi che dovrebbero accompagnare un’infezione microbica seguita dalla distruzione tissutale mediata dall’ospite. Alla base di questa cascata di eventi rovinosi ci sono i leucociti iperattivi e la sintesi di citochine, eicosanoidi ed enzimi come le metalloproteinasi della matrice connettivale che portano alla distruzione di connettivo e di osso.
Per quanto riguarda la prima componente eziologica, l’impiego degli antibiotici riduce notevolmente i patogeni parodontali ma non li elimina del tutto; questi farmaci possono migliorare temporaneamente le condizioni cliniche di un sito patologico se si esegue anche una pulizia meccanica per eliminare il biofilm sottogengivale.
Per quanto riguarda, invece, i fattori legati all’ospite, sono stati sperimentati diversi farmaci nel tentativo di ridurne gli effetti ma, finora, l’unico con efficacia provata e autorizzato dalla Fda è la doxiciclina a basso dosaggio che inibisce le metalloproteinasi della matrice. Altre molecole promettenti sono alcuni antinfiammatori di uso comune (flurbiprofen, per via sistemica, e ketorolac, per via topica), un bifosfonato (alendronato sodico) e le resolvine, una famiglia di molecole endogene di derivazione lipidica dotate di spiccate proprietà antiflogistiche tanto da essere in fase di sperimentazione per patologie importanti come l’asma.

Infiammazione e placche
La formazione della placca ateromatosa, dovuta all’accumulo di sostanze lipidiche ossidate nella parete arteriosa, è causata dal consumo di Ldl (lipoproteine a bassa densità) prevalentemente di origine animale. Pertanto, i due presidi terapeutici più importanti sono i farmaci ipocolesterolemizzanti e la dieta. Anche per questa patologia, comunque, è ormai chiaro che l’infiammazione può interagire in ogni fase fino alle complicazioni trombotiche finali, come dimostra il fatto che la stessa CRP può partecipare al danno endoteliale oltre a essere un fattore predittivo del rischio di infarto miocardico. Inoltre, l’incidenza di Mca aumenta in presenza di malattie flogistiche croniche (tra cui parodontite e artrite reumatoide) e alcuni tipi di infezioni (principalmente quelle urinarie e respiratorie).

Il fattore Ce
Dai primi anni Novanta a oggi si sono susseguite decine e decine di ricerche sul legame tra parodontite e Mca: dagli studi osservazionali a quelli sperimentali l’obiettivo di trovare il fattore causa-effetto pare ancora lontano. Una relazione causale diretta non è ancora dimostrata. I risultati delle stesse ricerche non sono concordi per colpa dei soliti motivi che affliggono molti campi di ricerca: differenze nella composizione dei campioni studiati (età, etnia ecc.), differenze metodologiche (alcuni considerano solo segni clinici, come la profondità delle tasche, altri considerano anche i segni radiografici, altri ancora includono valori ematochimici come i livelli di mediatori dell’infiammazione). Al momento, è possibile affermare che la malattia parodontale è un fattore di rischio indipendente per le Mca con un valore di rischio relativo oscillante tra 1,24 e 1,35. Un po’ meno certo è invece il fatto che la malattia parodontale sia un fattore di rischio anche per le patologie cerebrovascolari.
Le ipotesi attualmente più accreditate sulla relazione causale diretta sono due. La prima è che la parodontite di grado moderato-grave aumenti il livello di infiammazione sistemica; tale ipotesi è sostenuta dal fatto che il trattamento parodontale, oltre a ridurre i segni clinici di malattia, riduce pure il livello dei mediatori di infiammazione sistemica. Su questo filone d’indagine merita di essere ricordato il contributo italiano, (Tonetti MS, D’Aiuto F, Nibali L, et al. Treatment of periodontitis and endothelial function. N Engl J Med 2007;356:911-20) di cui il nostro Giornale riferì a suo tempo.
La seconda ipotesi è invece di tipo microbiologico e si basa sul fatto che numerosi patogeni parodontali sono stati ritrovati anche nelle placche ateromatose, come dimostrato da numerosi studi a partire dalla fine degli anni Novanta.
Oltre alla relazione diretta, se ne ipotizza anche una indiretta che consiste nella condivisione tra parodontite e Mca di importanti fattori di rischio quali fumo di sigaretta, diabete, obesità e dislipidemie. Altri fattori di rischio comuni sono la depressione, l’inattività fisica, l’età, l’anamnesi familiare positiva e il sesso maschile.

Considerando tutto questo, pure in mancanza di studi prospettici sull’influenza che il trattamento parodontale può avere sulla Mca, è ragionevole affermare che la parodontite di grado moderato-grave non trattata può (il corsivo è degli autori ndr) aumentare di per sé il rischio di Mca mediante l’aumento del livello di infiammazione.

GdO 2009;13

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